心里出了问题，去找谁

德里克的五个选项

德里克累了、不开心，断断续续好几个月了，工作和朋友关系都受了影响。同事委婉地劝他去找专业的人，可他不知道该找谁，最后问了一个看过心理医生的朋友，才找到施图姆医生。

施图姆听完，给了他好几个选择。一，跟她做认知行为疗法：一起找出让他低落的想法和做法，每周有「家庭作业」，用上他自己的长处。二，转给做心理动力学的同事，去挖过去的经历和意识不到的东西。三，转给做人本主义的同事，谈目标、关系和自尊。四，找医生开药，要几周才起效，也不一定能解决让他低落的那些事。五，电休克治疗，她说德里克的情况用不着。几样也可以合起来用。

这一课的大问题就是德里克的问题：心理治疗、吃药，还是两样一起？推开来说，碰到一种心理问题，该怎么挑帮助？

书在开头就说清楚：这一章不教你做治疗，只帮你知道有哪些选择、各有什么证据。多数接受治疗的人都得到了明显的帮助；得不到帮助的，有的拖得太久，有的方法不对路，很多人付不起钱。

进入治疗：最要紧的是那段关系

一说「看心理医生」，很多人脑子里是一个大胡子坐在躺椅边上记笔记。这个画面早过时了。今天的人去找专业的人，也为了学业、失去亲人、感情这些事，很多治疗还要动手练、出门做。

有两个叫法。「病人」，来自医学模型，把问题看成病。「来访者」，是心理学的叫法，把问题看成生活里遇到的难处。叫法不同，背后看问题的方式就不同。

为什么要找专业的人，不直接找亲友说？书说，亲友没受过训练，自己也有需求，有时候他们本身就是问题的一部分；专业的人还要为你保密。

书里最重要的一个词叫治疗同盟：来访者和治疗师之间互相信任、彼此理解、朝同一个目标使劲的那段关系。研究发现，它对治疗效果的影响，比用哪一派技术还大。最有效的治疗师，能在来访者自己的文化、经历和母语里跟对方接上。

治疗一般分三步：先弄清楚问题是什么，必要时做正式的诊断；再找原因，或者找让问题一直维持下去的条件；最后挑一种治疗、做下去。

能做治疗的人有好几种，书列了七类，最常见的是两种：心理学家（咨询或者临床心理学家）和精神科医生。精神科医生是医生，能开药；在美国大多数州，心理学家不能开药。国内也一样，开药只能找精神科医生。

很多人得不到帮助，原因多在个人之外：没钱、没保险、住的地方没有治疗师、身体的病比心里的病更容易被当回事；问题本身也会挡路，比如害怕出门的人很难自己走进诊室。

历史和文化：疯人院、网络疗法和准专业人员

中世纪的欧洲，人们以为心里出问题是被魔鬼附身，办法是驱魔。英文里「疯子」一词来自月亮，因为人们以为月亮会让人发疯。后来建起了收容所，初衷是保护这些人，可很快就变了样：伦敦的伯利恒医院周末收几个便士，让人进去参观病人，「Bedlam」这个词从此成了混乱的代名词。笼子、铁链、殴打，都在那里发生过。

怎么看心理问题，各个文化不一样。西方个人主义的文化，常把原因看成遗传、想法扭曲、坏环境或者压力；亚洲一些文化，可能看成一个人跟群体脱了节；许多非洲文化看成一个人跟自然、跟社区（包括祖先）疏远了。

所以非洲发展出一种网络疗法：病人的亲戚、同事、朋友都参与治疗，有时传统的巫师和受过现代训练的医生一起合作。书的结论：治疗成不成功，很大程度上看它跟被治疗的人自己的信念能不能接上。

书在这一节后面讲了准专业人员：没有专业学位、经过一定培训的人，比如受过训练的志愿者、社工。一项综合回顾发现，在谈话类的帮助里，他们的效果跟专业人员差不多。这个结论后来有了新进展，见第七块。

精神分析和心理动力学：把压在底下的东西挖出来

弗洛伊德认为，心理问题来自被压到意识底下的冲动和记忆，它们在那里造成紧张。治疗的目标，是把它们带到意识里来看清楚。办法有几样。自由联想：躺着，想到什么说什么，不挑不拣。梦的解析：把梦当成通往无意识的路，去解它背后的意思。

书举了弗洛伊德的一个病例：一个 19 岁的姑娘每晚睡前要花两个小时做一套仪式，把钟停掉，把花瓶都放到桌上，门要半开，枕头不能碰床头，还要把被子抖一遍。弗洛伊德把这些都解成性的象征。书说得很直白：讲这个，是让你看他怎么把症状当成路标去找无意识的冲突，用不着你相信；他把维多利亚时代对性的态度，当成了病因。

治疗的最后阶段，要分析移情：来访者把自己对父母的感情和反应，搬到了治疗师身上。看清这种搬家，就看清了自己跟重要的人相处的老套路。

后来的心理动力学疗法改了不少：面对面坐着，每周一次，做几个月，更看重有意识的自我、一辈子的经历、人际关系，少谈性。同一个姑娘，他们会看她有没有借这套仪式争取父母的关注。

人本主义和认知疗法：当一面镜子；改掉坑自己的想法

很多大学生去咨询，说的是这些：觉得跟周围格格不入，达不到自己觉得该达到的目标，人际关系糟糕，对生活不满意。人本主义治疗师管这叫存在危机：跟活着的意义和目的有关的难题。他们认为，问题出在自尊低、目标被带偏、关系不好，人天生有往好里长的需要，只是被挡住了。

罗杰斯的来访者中心疗法，要做的是营造一个让人安心的环境，让来访者自己找到答案。核心技术叫情感反映：把来访者说的话和情绪，换个说法还给对方，像一面镜子。来访者说「别人都可以调皮，就我不行」，治疗师不评判、不给建议，只说「你觉得自己必须一直做个乖孩子」，让对方听见自己。

后来美国心理学会的一个工作组总结，各派有效的治疗共有的那几样，正是罗杰斯说的：同理心、积极关注、真诚和反馈。

认知疗法是贝克创的。他原来做精神分析，发现抑郁病人的梦和自由联想里，满是消极的想法，于是认定：心里那些自己对自己说的消极的话，在制造抑郁。比如考试没及格，就想「我进不了法学院了，我不够聪明，我这辈子都不会开心了」。治疗师会帮来访者看见这条链子：你把「进不了法学院」等同成了「永远不开心」，掉进了自己挖的坑。书说，认知疗法治抑郁，至少跟药一样有效。

团体、自助和家庭：在人群里治人和人之间的问题

很多问题出在跟人相处上，那就放到人群里去治。团体治疗里，几个来访者和一位治疗师一起，在一个宽容、互相支持的环境里，看别人怎么做，试着学新的相处方式。处理人际问题，它比一对一更有优势，也更便宜。

还有一大类是自助支持团体，由有同样经历的人自己组织，很多免费。最有名的是戒酒互助会，1930 年代开始，那套「十二步」来自早期成员一次次的摸索，跟心理学理论没关系。书说，1960 年代女权主义的「意识提升」运动，让自助团体的想法传开了：一群女人坐在一起说自己的经历，发现自己的难处大家都有，原因在家门外。今天有离婚的、孩子去世的、得了重病的、抑郁的、家里有人成瘾的，各种团体。

婚姻和家庭治疗，看的是关系。夫妻治疗看两个人的沟通方式：是在控制对方，还是说不清楚，然后学着好好听对方说。家庭治疗把整个家当成来访者，每个人都是关系网里的一环，要改的是家人之间来来回回的互动。书说它对青少年厌食、抑郁有效，对家里有精神分裂症病人的家庭也有帮助。

行为疗法：学来的毛病，也能学着改掉

行为疗法的想法很简单：很多不好的行为是学来的，也就能通过学习改掉。它不去挖原因，直接看环境和行为本身。第五课讲的条件反射，在这里全都派上了用场。

1924 年，琼斯治好了一个怕兔子的小男孩彼得：彼得吃饭的时候，把兔子放在远处，一天天挪近一点，最后彼得能抱着兔子玩。这是最早的行为疗法。十几年后，有人发明了遗尿报警垫：孩子一尿床，垫子就响，孩子就醒，大约四分之三的孩子有效。之前心理动力学派去谈尿床「象征着什么」，没有用。

很长时间里，弗洛伊德派反对这样治，说消掉一个症状，会冒出一个更糟的，叫症状替代。后来的研究发现，这个担心没有根据。

系统脱敏是沃尔普发明的，原理是人没法同时放松和紧张。先学会放松，再把怕的东西从轻到重排成一张表，比如怕当众讲话：想象读到演讲通知，想象走上台，想象看着台下，一级一级在放松的状态下去想。暴露疗法更直接，去面对真的蜘蛛、真的打针，比只在脑子里想更有效，今天还能用虚拟现实来做。厌恶疗法是把诱惑跟难受的东西绑在一起，像在受刑，一般只在别的办法都没用的严重成瘾上用。

操作性条件反射用的是奖励。书里的例子：四岁的孩子在商店里尖叫要糖，大人一让步，孩子就学会了尖叫有用。相倚性管理的做法是：尖叫不给，表现好的时候马上关注、马上给。代币制是它的团体版，表现好得一枚代币，攒够了换东西，用在教室、病房里，关键是好行为之后马上给。

还有参与性模仿，用的是第五课讲过的观察学习：治疗师先示范靠近、摸一条蛇，来访者一步步跟着做，从来不逼。班杜拉的实验里，这样做的 12 个怕蛇的人里，11 个不怕了，比看录像、系统脱敏都管用。

认知行为疗法：想法和做法一起改

一个人总觉得「有人要把我的伴侣抢走」，越想越嫉妒，就盯着对方、翻手机、发脾气，结果真把对方推远了。认知行为疗法两头一起治：改那些不合理的想法，也改那些做法。办法是：找出心里那些自己对自己说的话，换成更合理的说法，定一个做得到的行为目标，想好怎么做，做完再看效果。做成了，人就有了自我效能感，第十课讲过，就是「我做得到」的感觉。

书说它是心理学里最成功的疗法：抑郁、焦虑、酗酒、暴食、反复的噩梦、创伤后应激，它的效果至少跟药一样，有时更好。双相和精神分裂症，要它和药物配合。

艾利斯的理性情绪行为疗法，盯的是一些不切实际的「必须」：我必须永远成功，必须人人都喜欢我，别人必须公平待我，事情必须顺我的意。书里有一句很实用的话：别总对自己说「应该」。

塞利格曼提出积极心理疗法：比如睡前写下今天顺利的三件事和为什么顺利，多留意积极的情绪，找乐子。书说初步结果比传统疗法还好，这个要打折扣，见第七块。

改想法也会改大脑。强迫症的人学会在冲动上来时对自己说「这是强迫在作怪」，转去做别的事，等十五分钟让冲动过去。练了一段时间，脑成像显示相关脑区的活动降了下来。

疗法到底有没有用

1952 年，英国心理学家艾森克扔出一颗炸弹：他回顾了几项研究，说大约三分之二的非精神病性来访者，两年内不治也会好，等着排队的人好转得跟接受治疗的人一样多。言下之意，心理治疗等于没用。

这个挑战逼出了大量研究。几百项研究合起来看，结论是：艾森克高估了「不治自愈」的比例，治疗比不治疗有效，效果跟许多医疗手段相当，甚至更好，在不同文化里也有效。

接着的问题是：有没有哪种疗法更好？答案是要看问题。焦虑类的问题，行为疗法比领悟疗法强；认知行为疗法治抑郁、焦虑、暴食有可靠的支持；领悟疗法对夫妻不和、抑郁、难缠的人格问题也有效。今天的方向是按问题挑疗法。

有效也不一定等于「治愈」。精神分裂症、智力障碍、孤独症，学会更适应的做法、日子过得更好，就算有效。

书在这里放了一段「心理学很有用」：大多数人有了烦恼，找的是朋友、长辈、理发师。大多数烦恼来自失业、婚姻、孩子不听话、朋友闹翻、亲人去世，书概括成困惑、选择、挫折、压力和丧失。对这些日常的难处，一个有同情心的朋友，效果可能跟专业治疗师差不多。普通人能做三件事，第五块的工具一就是它们。

生物医学疗法：药和脑刺激

1950 年代，第一批治精神病的药出现了。1955 年，美国精神病院里住着 50 多万人，平均一住好几年；十几年后，人数降了一半多，平均只住几个月。药物从此成了治疗的一大支柱。

书按用途讲了几类药：治精神病的、抗抑郁的、稳定情绪的、抗焦虑的、治注意缺陷的兴奋剂。这一课只记几条判断层面的事，药名、用法和剂量都交给医生。第一，书说没有一种药能「治愈」精神障碍，药能压住症状。第二，抗抑郁药一般要几周才起效。第三，抗焦虑的药被用得太多，书说它不该用来应付日常的压力，长期用会依赖，跟酒一起用可能致命。第四，书点了一个研究里的问题：效果好的药物试验更容易被发表，药的效果因此被夸大了，第七块会讲。

书还批评了一件事：近些年，单吃药的人越来越多，做心理治疗的越来越少，原因之一可能是药厂的广告。很多给孩子用的药，在孩子身上的安全和效果，研究还不够。

历史上最惨痛的一页是额叶切除术。发明它的莫尼兹在 1949 年拿了诺贝尔奖。手术切断额叶和脑深处的连接，人是安静了，可人格被永久毁掉：对什么都没兴趣，不会计划，像个孩子，感情变得平淡。有了药以后，这种手术才停止。今天，心理障碍已经不用这类手术。

电休克治疗到今天还在用，主要用于药物和心理治疗都没用的严重抑郁，在麻醉下进行，对有自杀危险、需要快速起效的人尤其有用。担心有两条：可能被滥用，可能影响记忆。经颅磁刺激用磁场刺激大脑，不用麻醉、不引起抽搐。书说它还在实验阶段，这句已经过时，见第七块。这些都由精神科医生评估决定。

从精神病院到社区

以前的精神病院，从「庇护所」慢慢变成了关人的仓库：有钱人请私人护理，穷人被锁在房间里，穿约束衣，五十个人一起做「团体治疗」。

有了药以后，美国开始了去机构化：成千上万的病人出院回家，在门诊治疗。政客们也欢迎，因为省钱。1970 年代起，又有了社区精神卫生运动，想在病人住的社区里就近提供服务。

愿景很美，现实差得很远。社区诊所缺钱，出院的病人回到资源匮乏的社区、照顾不了他们的家里，很多人流落街头。可研究也发现，资源够的时候，社区服务比住院更有效，以后住院也更少。

书最后点了几条看不见的门槛：做治疗的人太少，农村几乎没有，一对一的治疗永远满足不了需要。要改的是整个服务系统：钱、预防、语言和文化，还有最日常的那几样，没有车去，没人帮着看孩子，保险不报。这些是一个人自己解决不了的。

怎么选：联合治疗、「忧心忡忡的正常人」和德里克的结局

这一节回答开篇的问题。书的结论有两句。第一句：很多障碍，心理治疗加医学治疗，比单用一样效果好。精神分裂症，药是主力，再配上家庭治疗、社交技能训练、职业训练，比单吃药好。抑郁，短期看认知行为疗法跟抗抑郁药一样有效，长期看做过认知行为疗法的人复发得更少；两样合起来比单用好。

一项脑成像研究给了个漂亮的解释：药物从脑里管情绪的「快通路」下手，认知行为疗法从前额叶管推理的「慢通路」下手，第九课讲过这两条路，两样最后关的是同一个「警报开关」。

第二句：大多数人的困扰，算不上某种障碍。经济困难、婚姻问题、工作压力、孩子难管、孤独、力不从心，书管这些人叫「忧心忡忡的正常人」。没有诊断，照样会痛苦。可这些人常常说动医生开了抗抑郁或者抗焦虑的药，他们真正需要的，是一个能帮他们理清问题、做出选择的人。对害怕某样具体东西的恐惧症，药没什么用，行为疗法更好。

德里克的结局：他每周做一次认知行为疗法。施图姆医生还发现了一条线索：抑郁和一种睡眠时呼吸暂停的病有关。睡眠监测一做，果然是。治好了睡眠的问题，他的抑郁明显减轻了。这告诉我们，很多看起来是心理的问题，背后有身体的原因，先让医生排除。德里克还是决定继续做治疗，施图姆说了一句很好的话，放在第九块。

书最后提议把力气往前放，做预防：给有抑郁风险的青少年上压力管理课，给太焦虑的孩子做认知行为疗法，给面临离婚或贫困的家庭提供育儿技能课和咨询。美国一份联邦报告估计，早期干预每年能省下 2470 亿美元。书还说规律运动对抑郁、焦虑有帮助，第七块会给它打个折扣。

治疗师只该用有证据的疗法吗

书章末的批判性思维练习，讲的是循证实践之争：治疗师该不该只用经过研究证明有效的疗法？

支持的一方说，历史上害人的疗法太多了，今天也还有。书列了一张清单：吓唬少年犯的「恐吓直通车」、给孤独症孩子用的「辅助沟通」、找回「被压抑的记忆」的疗法、给多重人格「换」人格、学校里的禁毒宣讲、扭转性取向的治疗、靠发泄治愤怒。还有一长串无效到离谱的：天使疗法、前世回溯、芳香疗法、神经语言程序（NLP）、原始呐喊、笔迹分析。

谨慎的一方说，治疗里起作用的很多是共同的东西：关怀、希望、看自己和世界的新角度，还有治疗同盟，这些比技术的派别更重要；研究里的来访者多是只有一种问题的「纯」样本，治疗不超过十二次，真实的人往往几样问题缠在一起；「生活里的难处」根本没有一张有证据的疗法清单。

书的结论：用有证据的，避开有害的；同时别把治疗师捆死在一张清单上。美国心理学会的定义是：把现有最好的研究、临床经验，和来访者自己的特点、文化、偏好结合起来。这张有害疗法清单，就是智商税筛选器的心理学版，第六块用它来审一个国内很火的说法。