正常和生病，中间那条线

八个正常人，住进了精神病院

1973 年，斯坦福大学的心理学家罗森汉找了八个健康的人，包括他自己，分头去精神病院挂号。他们只说一句：最近听到一个声音，说「空虚」「空洞」「砰」。别的问题都如实回答。结果全部被收进医院，除了一个人，都被诊断为精神分裂症，一种严重的、常常伴有幻听的心理障碍。

住进去以后，他们再也没说过听到声音，表现得跟平常一样，还拿本子做记录。护士在病历上写：「病人有记录行为。」他们平均住了 19 天才出院，最长的住了近两个月。出院诊断写的是「精神分裂症，缓解期」，意思是病还在，只是暂时没发作。

识破他们的反倒是其他病人：「你没疯，你是记者或者教授吧，来调查医院的。」罗森汉把账算在情境上：工作人员整天忙文书，大部分时间待在一间被病人叫作「笼子」的玻璃办公室里，很少跟病人说话。这跟第十一课讲的情境的力量是同一件事。

这项研究轰动一时，被写进了几乎所有的心理学教材。可 2019 年，一位记者翻查罗森汉留下的档案，发现很多地方对不上：有的伪装病人怎么也找不到是谁，有的记录跟论文写的不一样，罗森汉本人入院时报告的症状，比论文里写的多得多。现在很多学者认为它很可能造假，见第七块。

所以这一课把它当作一个提出问题的故事来读：诊断标签和医院的环境，会不会让人看不见眼前这个人？这个问题还值得问，这项研究本身已经不能当证据用了。这一课的大问题：心里生了病，跟只是有点怪，能分开吗？有没有确凿的证据说明心理障碍真的存在？

从恶魔附身，到医学模型，到心理学模型

古人觉得，心里出了问题是恶魔附身。公元前 400 年左右，希腊医生希波克拉底说原因在身体里，是四种体液失去了平衡，第一次把心理问题放进了医学。到了中世纪又退回去，欧洲成千上万的人被当成被附身的人，遭到拷打和处死。

1692 年，美国塞勒姆镇几个女孩不明原因地抽搐，邻居认定是女巫作祟，处死了一批人。后来的分析认为，女孩们可能吃了被一种真菌污染的黑麦，那种真菌会产生类似致幻剂的物质。

18 世纪后半叶，医学模型复兴：心理障碍是一种病，跟身体的病一样有客观的原因，要专门治。有心理问题的人从此被当作病人，被送进收容所休息、照料，很多人好转了。可后来收容所越来越挤，变成了没人管的地方。

心理学家对医学模型有意见：「医生最懂」，病人就成了被动接受药和医嘱的人，容易依赖医生、用上用不着的药，自己应对问题的本事反而没长出来。书也承认，这里有心理学家和精神科医生抢地盘的成分。

心理学模型把第一课的几副眼镜合起来用。行为视角看环境怎么维持一个问题：在台上被人笑过一次，从此躲开所有发言的机会，越躲越怕。认知视角看一个人怎么解释发生的事，觉得生活在不在自己手里。社会文化视角问身边有没有人支持，压力从哪来。发展视角看孩子有没有按预期长：两岁左右开不开口说话，能不能明白别人心里想的跟自己不一样。

班杜拉的交互决定论把它们串起来：常听人说「怯场」，这是社会学习；讲话时被人嘲笑过，这是行为学习；于是认定「我就是讲不好」，这是认知学习。三样互相加强，讲话就成了一件可怕的事。

生物这副眼镜也一直都在：基因、表观遗传、脑损伤、压力、激素、感染，都可能把大脑的平衡推偏。可书说得很清楚：不管神经科学以后发现什么，生物学永远解释不了全部，心理问题总是先天和后天一起的产物。

异常的指标：一条连续的线

古怪的明星算不算异常？冒死冲锋的士兵呢？妻子去世半年还走不出来的人呢？正常和异常之间没有一条清楚的线。书给了一个关键的看法：心理障碍在一条从「没问题」到「很严重」的连续线上，生病的人跟其他人的差别在程度上，他们的问题是正常反应被放大了。

有三种典型的严重症状。幻觉：虚假的感官体验，比如听到别人听不到的声音。妄想：牢牢相信不合现实的事，比如坚信有人在害自己。极端的情感紊乱：抑郁、焦虑、躁狂到了病态的程度。除了这三种，就要靠专业人员的判断了。

判断时看几个指标：痛苦；适应不良，就是妨碍了过日子；不理性；不可预测；不合常规；让周围的人很不舒服。只出现一样不够，两样以上，越重、越频繁，专业人员才越有把握。罗森汉的伪装病人只报告了一个症状。

两个常见的误会。第一，觉得有心理障碍的人大多疯疯癫癫、很危险，这不符合事实，他们很少变得危险。第二，读这一章，你会觉得自己样样都中。学医的学生学到什么病就怀疑自己得了什么病，这很正常，因为障碍是正常倾向的放大，谁身上都有一点。算不算障碍，要看程度、频率，由专业的人来判断。真担心自己，就去找专业的人。

还有性别差异：女性更多被诊断为抑郁、焦虑和进食障碍，男性更多是酒精和药物滥用、暴力和反社会型人格障碍。书给的解释是社会规范鼓励女性说出难受，鼓励男性「做出来」；还有人猜男性大脑的分工更偏一侧。书漏掉了结构那一层，见第七块。

「精神错乱」是法律上的词

1843 年，苏格兰人诺顿说上帝让他去杀英国首相，结果误杀了首相的秘书。法庭以精神错乱判他无罪，公众大怒。1981 年开枪打伤里根总统的欣克利，也是这样被判的。很多人因此觉得，凶手装疯就能脱罪。

先分清一个词：精神错乱是法律术语，DSM-5 里没有这个诊断。法律上定罪要两样：做了，而且是故意的。精神错乱辩护讨论的，是这个人当时能不能分辨对错、控制自己。

实际情况跟印象差得很远：美国用精神错乱辩护的案子不到 1%，成功的更少。好几个出名的连环杀手都试过，都没成功。印象跟现实差这么多，是因为少数案子太轰动，第七课讲过的可得性启发式：容易想起来的，就觉得常见。

DSM-5：按症状分类的一本手册

美国精神医学学会出的《精神障碍诊断与统计手册》第 5 版，简称 DSM-5，收了约 300 种障碍，分成 22 类，像书店按主题分区。它按症状分类。为什么不按病因？因为多数障碍的病因还不知道，或者有争议。

它的好处：每种障碍有具体的诊断标准，各个专业有了通用的语言。它的目标是信度，就是换一个医生来看，诊断结果也一样。美国的医保按它决定报不报销，所以它的影响力很大。它用的是医学的语言，里面也没有「正常」这个诊断。

第 5 版有几处进步：承认同一种障碍在一生里会变样，12 岁的抑郁跟 60 岁的抑郁不同；承认性别差异；承认从正常到失调是连续的；承认焦虑、抑郁会出现在很多种障碍里；承认多数病人同时有好几种问题，叫共病。

它去掉了「神经症」这个词，就是日常说的那种不开心、跟自己过不去，却没有脱离现实的状态。它保留了「精神病」这个词，专指跟现实脱节。

还有一个讽刺：日常最常见的烦恼，婚姻、学业、工作、亲子关系，被放在一个叫「其他可能成为临床关注焦点的状况」的角落里，篇幅很少。可私人心理咨询的来访者里，这样的人占了很大一部分。

抑郁：心理问题里的「普通感冒」

考砸、输球、失恋、失去亲人，谁都有低落的时候，这是生活的一部分。低落持续几天、几周，妨碍到过日子，才可能是抑郁症。最常见的是重性抑郁障碍，心理学家塞利格曼叫它心理问题里的「普通感冒」。很多临床医生认为，抑郁发现得太少，治得也太少。

抑郁的人会觉得自己没用，吃不下，睡不着或者睡太多，远离朋友和家人，对什么都提不起劲，严重时连现实都会看歪。

书特别提醒了自杀的风险，有一个反直觉的地方：最低谷的时候，人往往连行动的力气都没有；开始好转、情绪起伏的时候，风险反而更高。所以身边的人在对方「看起来好一点了」的时候，也要多留心。有人说想死，哪怕你觉得是气话，也要认真对待；别自己当治疗师，陪对方去找专业的人。

原因像一堆碎片，还没拼成一张完整的图。生物这边：抑郁会在家族里传；病毒感染、炎症可能有关；抑郁的人左侧额叶的脑电活动偏弱。神经科学家梅伯格发现，脑里一个叫 25 区的地方在抑郁时异常活跃，不管是药物治疗还是心理治疗，治好了，它都会安静下来。她的模型是三样凑在一起：大脑调节情绪的回路有弱点，碰上外面的压力，加上生物上的易感。

心理这边：失业、亲人去世这类压力事件，是常见的导火索。反刍，就是脑子里一遍遍回放坏事，停不下来，加上自我评价低和悲观，形成一个圈：一开始身边的人同情，时间长了被推远，人更孤单，更难受。还有习得性无助：把坏事都归到自己身上，或者归到改变不了的东西上，于是不再努力。

季节也有影响：高纬度地区冬天光照少，有人一到冬天就抑郁，跟褪黑素有关，叫伴季节模式的抑郁。书里说有一种光照疗法对它有效，用不用、怎么用，问医生。

文化：抑郁是全球致残的头号原因，可各国的发病率差得很多。也有人认为抑郁被过度诊断了：正常的悲伤被贴上标签，药厂又把药推销成解决人生不幸的办法。书说，这个看法有一定道理。

双相障碍：情绪在两极之间摆

双相障碍以前叫躁郁症，情绪在两极之间摆。躁狂期：特别兴奋，精力旺盛，话多得停不下来，判断力丢了，可能一下子花光积蓄，做出很冒险的事。躁狂退下去以后，要收拾它留下的烂摊子。接着，抑郁期来了。

它的抑郁期看起来跟普通的抑郁很像，生物上却是两回事：对付普通抑郁的办法，用在双相上常常没用，有时还会更糟。只见过低落的那一面，很难分清是哪一种，所以要专业的人来判断。

美国约 2.6% 的成人有双相障碍，遗传性很高。近些年它在孩子身上诊断得越来越多，美国又比别的国家多，有人担心被过度诊断了。DSM-5 为此新设了一个诊断，叫破坏性心境失调障碍，给那些经常发脾气、失控的孩子。

焦虑和强迫：改变行为，大脑也跟着变

看到蛇脊背发凉，很正常。焦虑症比抑郁还常见，一生里约 30% 的人会有一次达到诊断的程度，女性更多。常见的有三种，区分它们看两样：焦虑有没有具体的对象，是一直都在还是突然袭来。

广泛性焦虑障碍：说不清为什么，大部分时间都在焦虑。书里一位律师头晕、头痛、出冷汗，自己也不知道在担心什么。

惊恐障碍：好好吃着饭，突然心跳加速、发抖、头晕、出汗，怕自己要死了，几分钟后退去。偶尔一次够不上障碍。麻烦在于人开始怕下一次，于是躲开人多、走不开的地方，严重的连家门都出不去，这叫广场恐怖症。书说，认知行为疗法对惊恐障碍的效果跟药物差不多，有时更好。

特定恐怖症：对血、蛇、高处、狭小的空间、黑暗等等，怕到跟实际的危险完全不成比例，到了影响生活的程度。不喜欢数学，够不上数字恐怖症。第五课讲过，恐惧可以学来，也可以用条件反射的办法消掉。塞利格曼的预先准备假设：人天生更容易学会怕蛇和闪电，很难学会怕汽车和插座，虽然在今天后两样危险得多，因为祖先要对付的是前两样。

强迫症：书用麦克白夫人反复洗手来比。强迫思维，就是反复冒出来、自己不想要的念头，比如怕细菌、怕自己冲动伤人。强迫行为，就是照着自己的「规矩」做的仪式，反复洗、数、检查。出门回头看一眼门锁了没有，人人都有；强迫症是被它困住，明知没道理却停不下来，影响到家庭和工作。每年约 1% 的人有。

强迫症有遗传和大脑回路的因素。书强调了一点：用认知行为疗法，比如一步步拉长不让自己洗手的时间，症状能减轻，脑扫描显示，治疗以后大脑也变了。书的总结是：改变行为，大脑也跟着变，生物和行为分不开。

躯体症状和分离：争议最多的两类

「躯体」就是身体。这一类是心理问题表现成身体的不适。疾病焦虑障碍：没有什么身体症状，却一直担心自己得了癌症之类的大病，一个医生接一个医生地看，很容易被骗子盯上。躯体症状障碍：真有疼痛、乏力、气短，却查不出病因。

书点了一个对女性很要紧的批评：有些医生太快把女性的症状判成「想出来的」，可能漏掉真实的、严重的身体疾病。转换障碍也一样，它曾被当成没查出病的人、尤其是女性的「垃圾桶诊断」。「歇斯底里」这个词就来自希腊语的「子宫」，古代医生以为只有女人会得。

转换障碍，现在也叫功能性神经症状障碍：失明、听不见、瘫痪、像戴了手套一样的麻木，检查却都正常。19 世纪的欧洲很多，弗洛伊德就是从这里起步的。现在工业化国家少了，可能因为大家对身心的了解多了。

分离障碍，就是人格的一部分跟自我意识断开了。分离性遗忘症：丢掉特定的一段个人记忆。书提醒，它跟「找回被压抑的童年记忆」连在一起时很有争议。第六课讲过，这类记忆很可能是被暗示出来的，DSM-5 自己也说它可能被过度诊断。人格解体：像在身体外面看着自己，像在做梦，短暂、轻微的很常见，不用慌。

分离性身份障碍，以前叫多重人格，争议最大。一派认为它一直存在，只是常被误诊；另一派认为它主要是治疗师暗示出来的。它在《人格裂变的姑娘》这类畅销书和电影的带动下流行起来，那本书后来被揭出大量问题，见第七块。顺便分清：日常说的「人格分裂」，跟精神分裂症没关系。精神分裂的「分裂」，指的是跟现实脱节。

精神分裂症：跟现实脱节

人们说「疯了」，最常想到的就是它：情绪变得迟钝或者夸张，思维古怪，说话前言不搭后语，有幻觉和妄想。美国约 1% 的人一生中会得，多数人要跟反复发作打一辈子交道。男性多一些；男性多在 25 岁前第一次发病，女性多在 25 到 45 岁。

幻听的内容跟文化有关：美国的患者多听到威胁、辱骂，甚至命令伤害自己；在印度和加纳的研究里，很多患者听到的声音是熟悉的、友善的，像家人，甚至像神。

对病因的认识有过一次根本的转变。过去流行的说法是，精神分裂症是糟糕的养育和童年创伤造成的，很长一段时间里，母亲被指为罪魁祸首。现在这种看法已经被放弃。证据之一：没有家族史的孩子被收养到父母患精神分裂症的家里，得病的风险没有增加。

现在认为，它主要是一种遗传性很高的大脑障碍。证据有几样：影响多巴胺这种神经递质的药物，能减轻幻觉和妄想，刺激多巴胺的兴奋剂反过来能引出类似的症状；脑扫描能看到脑室变大；血缘越近，风险越高。

可生物学也解释不了全部。约 90% 患者的亲属没有得病。同卵双胞胎的基因完全一样，一个得了，另一个也得的比例只有约一半。这就是素质-应激假说：素质，就是天生容易受伤的底子；应激，就是后来碰上的压力，包括心理的、生物的、药物的。两样凑到一起，潜在的风险才变成真的病。芬兰的一项收养研究发现，有遗传风险的孩子，在健康的收养家庭里长大，发病的风险更低。

神经发育障碍：孤独症、阅读障碍、ADHD

DSM-5 把常在童年先冒出来的几种发育问题放在一起，叫神经发育障碍。

孤独症谱系障碍，核心是读不懂别人：看不懂表情、情绪和意图。第八课讲过萨莉-安妮测验：萨莉把糖放进盒子，出去了；安妮把糖挪进了自己的包。萨莉回来，会去哪找？没有孤独症的四岁左右的孩子会说盒子，因为萨莉没看见；孤独症的孩子常常答不对，这些孩子很难站到别人的角度去想。明白「别人心里想的跟我不一样」，这种能力叫心理理论。

很多孩子是在一岁半到两岁说话迟的时候，第一次被大人或医生怀疑的。孤独症不等于智力障碍，有的人在不需要社交的领域很出色。原因还不清楚，可能跟环境里的有毒物质、表观遗传有关。「疫苗导致孤独症」，书说是没有证据的炒作，后来的大样本研究也一再证明了这一点。

患病的人数这些年在涨，专家认为主要是 90 年代起诊断的范围放宽了，大家也更会识别了，并没有出现「孤独症大流行」。书里的患病率数字已经过时，见第七块。孤独症现在还没办法治愈，可父母和孩子一起参与的行为干预，能改善社交和语言，减少伤害自己的行为。

阅读障碍：书说约五分之一的孩子不同程度受影响，学习、自信都会跟着受影响。它跟智商无关，聪明的人也可能有。英语的拼法特别乱，40 个音有一千多种拼法，所以说英语的人比说意大利语的人更容易有阅读障碍。最有效的办法，是专门练字母组合跟发音对应的阅读训练。也有学者认为，它只是在阅读能力的光谱低端人为划的一条线。DSM-5 里它归在特定学习障碍下面，写字和数学也有类似的障碍。

ADHD，注意缺陷多动障碍。坐不住、走神有很多原因：任务太枯燥，家里有事分心，被同学欺负，文化里本来就不看重安静坐着。把这些排除掉，有些孩子确实有大脑上的障碍，再想集中注意也做不到。书写保守估计 3% 到 5% 的学龄孩子有。

它的诊断和治疗都有争议。批评的人说，它常被拿来给正常的吵闹贴标签，或者把大人管理不当的问题算到孩子头上。可严谨的研究也显示，合适的药物配合行为治疗，能帮到大约 70% 的孩子。两边都有道理，所以要做正规的评估，别凭印象下结论。

DSM 之后：按大脑的系统来分

DSM-5 最常被批评的一点：它按症状分类，没有一项客观的检查，每个诊断都靠症状清单加医生的主观判断。很多心理学家还认为，不少障碍是学来的不适应的行为模式，有的「病」可能是对不正常环境的正常反应。

美国国家心理卫生研究所提了一个新思路。很多看起来不同的障碍，牵涉相同的基因异常；精神分裂症患者的亲属，得双相障碍的也偏多。所以按症状分组，可能没看到大脑里真正发生的事。他们按大脑的五个系统来看：维持，管清醒和睡眠；奖励，管想要；记忆和执行功能，管注意和用信息；社会过程，管理解别人、跟人打交道；惩罚和威胁，管害怕和躲避。比如抑郁可能牵涉奖励、威胁和记忆，单纯的担心和害怕可能只在威胁系统。

还有一项研究看了近一万名、26 种障碍患者的脑扫描，发现异常集中在少数几个信息枢纽，不同的障碍模式不同。书说这第一次带来了客观诊断的希望。这还是早期研究，离医院里用还很远。

作者自己的比喻是调音台：大脑像一张混音台，每个枢纽有一个推子。推子在正常的范围里，就是人和人之间的差别；被遗传或者经历推出了范围，就成了障碍。先天和后天都在调推子，学习会改变大脑，所以学习在致病和治疗里都很要紧。

书在这里放了一个「心理学很有用」：害羞。害羞不在 DSM-5 里，极端到回避一切社交，才可能是社交焦虑障碍或回避型人格障碍。它是凯根说的婴儿基本气质之一，也可以后天学来，能改变：演讲俱乐部、认知行为小组都帮过很多人。第十课讲过。

标签和文化：诊断是帮助的起点

「疯子」「神经病」，还有 DSM 里所有的诊断名，都是标签。理想情况下，准确的诊断能帮专业人员交流，制订治疗方案。可标签也会让人只看见一个类别，看不见这个人自己的特点和处境，还会带来偏见和排斥。

腿骨折好了，诊断就过去了；心理障碍的标签可能跟人一辈子，误诊也几乎从不撤销，最多写一个「缓解期」。被当成一个病例、一个物件来对待，叫去个性化。它让人自尊变低，问题更重；社会再惩罚这些「不合规矩」的人，问题就一直延续下去。

这是一个结构上的循环：污名，看病的门槛，单位和学校怎么对待有诊断的人，这些都在个人能管到的范围之外。一个人再想得开，也推不动它。

最激进的批评来自精神病学家萨斯，他说精神疾病是一个「神话」，是专业人员干预不合规矩的人的借口。今天很少有人这么极端。书的立场是：诊断应该启动一个过程，用来更好地了解这个人，制订帮助的计划。

生态主义的看法：异常，是一个人的行为跟环境的要求对不上。多疑一点，当私家侦探挺好，当护士、老师就显得「不太正常」。

文化影响着障碍的多少和样子：世卫组织在七个国家做的研究发现，精神分裂症的发病率因文化而异。可人类学家墨菲研究了阿拉斯加的因纽特人和尼日利亚的约鲁巴人，发现两地都把巫师和精神病人分得很清楚，用不同的词称呼，扮演不同的角色。所以，就算精神疾病是「神话」，也是各地文化都有的神话。

最后，书给读者一条忠告：学完这一章，别给家人朋友做业余诊断、贴标签。可也别在相反的方向上出错：看到严重的迹象，别装没看见，可以而且应该鼓励对方去找专业的人。

批判性思维：重访罗森汉

书在章末让双方各说各的理。斯皮策批评：「精神错乱」是法律上的词，罗森汉用错了；可他显然指的是精神病，书判罗森汉得一分。批评者说没人会为了住院撒谎，这样骗医生不公平；书同意，可医生在病人住院期间也该发现，又是罗森汉的一分。数据太少，全靠故事和印象，这一分归批评者。骗过了医生，说明不了医生诊断真病人不靠谱；罗森汉回应说，大量文献显示，不同的医生对同一个病人常给出不同的诊断。

书的结论：罗森汉用词草率，说过了头，可他指出的问题很要紧：精神病院主要是贴标签、发药、病人被忽视的地方。2005 年，作家斯莱特说自己重做了这个实验，被开了药；斯皮策回击，书也说她的实验有偏见。

今天再读，要加上第七块第一条：罗森汉的数据本身可能是编的。这一章最好的批判性思维练习就在这里：一项被教了五十年的经典研究，经不起回头查档案。它提出的那些问题，标签和情境，还要靠更扎实的研究来回答。